Non che prima fosse un argomento ignorato o secondario, ma certo la drammatica epidemia causata dal coronavirus ha più che mai acceso i riflettori sul sistema sanitario italiano. Sulla sua qualità, sui suoi pregi, sui difetti, ma soprattutto ha evidenziato il suo insostituibile ruolo a difesa della salute di tutti. Tutto perché il nostro è un sistema universalistico, cioè garantisce (o meglio dovrebbe garantire) a ogni cittadino lo stesso accesso a cure e assistenza.
Ovviamente le vicende di queste settimane hanno evidenziato anche problematicità, limiti ed errori, differenze tra le Regioni (che hanno competenza esclusiva nella regolamentazione e organizzazione di questa materia), ma a prevalere è stata sicuramente, grazie anche alla straordinaria generosità, dedizione e competenza di medici, infermieri e di migliaia di altri operatori, l’idea che gli ospedali, i laboratori, i reparti di terapia intensiva siano la diga contro il male e rappresentino la principale speranza di arginare e sconfiggere questo nemico invisibile che ha cambiato la vita di tutti. E nel fiume di parole spese per raccontare queste giornate, a tutti sarà capitato di sentire inviti e appelli, da parte di politici ed esperti di varia natura, a considerare prioritario investire sul Servizio sanitario nazionale (che è e resta uno dei migliori al mondo in un paese che ha un’aspettativa di vita anch’essa tra le più alte al mondo) e a invertire decisamente la tendenza dopo una stagione di tagli. Ma secondo quali linee agire? È solo questione di aumentare le risorse? O serve tornare a centralizzare le decisioni? E il ruolo del privato se e quale deve essere?
Lasciando da parte un’analisi dettagliata sulle problematiche più specifiche della gestione dell’emergenza di queste settimane, quel che qui vorremmo meglio inquadrare è lo stato del nostro sistema sanitario, le risorse di cui dispone e la logica che ha animato le scelte della politica negli ultimi anni.
Partiamo da qualche cifra: nel 2018 la spesa sanitaria complessiva in Italia è stata di 154,8 miliardi (è l’ultimo dato completo disponibile), di cui 114,9 (cioè il 74,2%) a carico dello Stato e 39,9 miliardi a carico dei cittadini, cioè il 25,8%. Per il 2020, con una scelta politica rivendicata con forza, il governo in carica ha annunciato un obiettivo di portare il budget a 120 miliardi. E in più ci sono le spese emergenziali di queste ultime settimane (assunzioni di medici e infermieri, acquisto di macchinari e dispositivi) legate all’epidemia di coronavirus.
«Il trend della spesa è in aumento. E riteniamo l’aumento sia senz’altro continuato nel 2019 e ancor più nel 2020 – spiega il professor Alberto Ricci, coordinatore dell’Osservatorio Oasi sul sistema sanitario italiano curato del Cergas-Bocconi – Guardando alla sola voce di spesa pubblica, dopo alcuni anni di tagli, dal 2013 il trend si è invertito. Gli aumenti che ci sono stati, intorno all’1% annuo, sono bastati però a compensare a malapena l’aumento dell’inflazione e niente più. Per cui in realtà non c’è stato nessun aumento della capacità di spesa e di rispondere a una domanda di sanità che è cresciuta, anche solo per l’invecchiamento della popolazione che in Italia raggiunge livelli tra i più alti al mondo». Ricordiamo che già oggi il nostro paese ha 2,9 milioni di persone non autosufficienti, una cifra destinata ad aumentare.
In più ci sono capitoli di spesa che sono cresciuti in modo importante come alcune tipologie di farmaci o gli acquisti di apparecchiature sempre più sofisticate che si sono via via rese disponibili.
La spesa pubblica italiana per la sanità si attesta così intorno al 7% del Pil, un dato al di sotto rispetto a paesi come Francia e Germania che sono vicine all’8%: «Secondo le nostre stime – spiega il professor Ricci – per essere al livello di questi paesi servirebbero 12 miliardi in più». Ma è bene anche ricordare i dati di un paese come gli Usa, dove la stato copre appena il 49% della spesa sanitaria e dove invece dominano le assicurazioni private che, ovviamente, avvantaggiano chi ha redditi più alti e tagliano fuori i poveri.
Tornando in Italia, se poi si guarda alla composizione della spesa sanitaria pubblica, il vero cambiamento che c’è stato deriva dalla scelta, risalente a una decina d’anni fa, di bloccare le assunzioni e di non sostituire la gran parte del personale in uscita. «Questo contenimento della spesa- continua il professor Ricci – ha ridotto in cifra assoluta il numero di dipendenti, tra il 2010 e il 2017, di circa 40 mila unità. E in più ha determinato un invecchiamento dell’età media che non è certo positivo in proiezione futura, specie tra i medici. C’è poi da dire che spesso le spese di personale, uscite dalla porta, sono rientrate dalla finestra, sotto forma di beni e servizi acquistati da soggetti esterni cui si appaltano componenti di gestione (mense, pulizie), ma anche di attività socio-assistenziale».
Negli ultimi 10 anni in Italia hanno chiuso o sono state riconvertite 77 strutture ospedaliere pubbliche, con una riduzione di oltre 23 mila posti letto. Certo ci sono state razionalizzazioni, si sono concentrate funzioni in strutture più grandi e qualificate, garantendo prestazioni di maggior qualità a tutela dei pazienti, ma leggere queste cifre negative fa comunque un certo effetto.
E qui si aggancia anche il tema del rapporto con i soggetti privati che operano nel campo della sanità. In questi anni difficili, la spesa destinata al cosiddetto privato accreditato (cioè che opera in sostituzione del pubblico e dal pubblico viene pagato), si è allargata, crescendo di 2-3 punti percentuali. «Diciamo che il pubblico – aggiunge il professor Ricci – su alcuni fronti ha scelto di non investire. Così, penso alla parte ambulatoriale e delle visite specialistiche, l’offerta privata è cresciuta notevolmente. Altro esempio possono essere le case di riposo: anziché costruirne una nuova, avendo poche risorse a disposizione ma dovendo rispondere a una domanda crescente, Regioni e Comuni hanno dovuto far costruire a privati che poi si incaricavano anche della gestione».
Certo tra le diverse Regioni italiane le quote gestite dal privato (e finanziate dal pubblico) non sono tutte uguali, in particolare in Lombardia il ruolo privato è più significativo. «Un maggior ruolo del pubblico – continua Ricci – vuol dire maggior coordinamento del sistema, meno frammentarietà nell’offerta. Allo stesso tempo la presenza del privato accreditato nella sanità pubblica significa maggiore disponibilità di investimenti e in definitiva di offerta di servizi per l’intero sistema pubblico. In sistemi con una regia regionale efficace, i privati mettono a disposizione del Ssn alcune competenze altamente specialistiche: si pensi al ruolo di molti grandi ospedali privati accreditati nella ricerca, ma anche nel corso dell’emergenza Covid-19. Poi è indiscutibile che il privato, dovendo coprire in autonomia i propri costi, presta maggiore attenzione a servizi che offrono un margine economico maggiore e questo, se non governato, può generare problemi. Però vorrei sottolineare una cosa: al netto di differenze che ci sono, anche se non così rilevanti come qualcuno pensa e delle scelte compiute in un contesto emergenziale come quello del Covid-19, che si presterebbero a specifiche riflessioni, resta il fatto che nelle regioni del nord, tanto in Emilia-Romagna come in Veneto e Lombardia, siamo di fronte a sistemi sanitari di qualità e che funzionano bene. La vera frattura, il vero gap da colmare è tra nord e sud del paese. A parità di risorse erogate, al sud ci sono meno posti letto, c’è una rete più frammentata e meno capace di offrire una gamma di prestazioni adeguate. Non mancano singoli ospedali con ottimi livelli, ma è il quadro complessivo a essere decisamente problematico».
Se questa è la foto, cioè quella di un sistema che, specie negli ospedali, offre una buona qualità e nel quale il 97% dei ricoverati non paga nulla, l’attenzione ora si pone su quello che sarà il futuro. Davvero, sulle macerie che l’epidemia di coronavirus lascerà, con un’economica in ginocchio, ci saranno più risorse per la sanità pubblica? Le promesse e gli impegni in questi giorni non sono certo mancati. E l’attenzione di noi cittadini è sicuramente cresciuta in maniera esponenziale.
«L’auspicio che le risorse pubbliche possano essere aumentate è ovviamente più che condivisibile, ma ciò andrà misurato alla prova dei fatti e considerando che tutta l’economia avrà bisogno di sostegni – conclude Ricci – Di sicuro l’obiettivo minimo deve essere quello di ridurre la forbice rispetto all’aumento dei bisogni sanitari. Io credo che sarebbe utile integrare la filosofia di governo seguita negli ultimi anni, con una visione e un impegno più olistico, in cui la parte pubblica presidia l’intera offerta ma dedica maggiore attenzione alle politiche di prevenzione, agli stili di vita e a ridurre i fattori di rischio».
Certo la vicenda coronavirus si porterà dietro questioni specifiche, legate al numero di posti letto nelle terapie intensive, al mantenimento di ospedali o strutture dedicate al Covid-19 anche per consentire al resto della rete di recuperare le liste di attesa che si stanno registrando per le altre patologie.
Ma il punto è il disegno complessivo. Ritornare a un sistema centralizzato a livello nazionale contrasta con spinte verso l’autonomia sin qui molto presenti. L’autonomia delle Regioni è stata esercitata andando al di là dei rigidi schemi politici (amministrazioni di centro destra o di centro sinistra): ad esempio Veneto e Lombardia sul Covid-19 hanno fatto scelte assai diverse.
Certamente il tema risorse è ineludibile (se non aumentano si fa poca strada), ma quel che però molti si aspettano è un cambio di passo e una diversa considerazione. Se una cosa l’esperienza coronavirus ha insegnato e reso evidente su scala planetaria, è che la salute viene prima di tutto. E se viene prima di tutto, le logiche basate sulla ricerca del profitto non possono avere la precedenza e la progressiva ritirata del pubblico non può essere un approdo scontato. Come ha sottolineato l’economista Mariana Mazzucato (che è nella task force istituita dal governo per impostare l’uscita dall’emergenza), riferendosi allo scenario non solo italiano, «è il momento di ripensare le partnership tra pubblico e privato. Troppo spesso queste forme di collaborazione sono più parassitarie che simbiotiche».
Ancor più radicale la voce di un altro economista, il sacerdote gesuita Gäel Giroud che, sulla rivista “La Civilità cattolica” ha scritto che, considerando «in particolare alcuni paesi europei e gli Stati Uniti, lo smantellamento del sistema sanitario pubblico ha trasformato questo virus in una catastrofe senza precedenti».
Un banco di prova sarà anche quello della ricerca del vaccino contro il Covid-19, che spiega sempre Mazzucato «potrebbe trasformarsi nell’ennesimo rapporto a senso unico, in cui le multinazionali ricavano enormi profitti, rivendendo al pubblico un prodotto nato dalla ricerca finanziata con i soldi dei contribuenti». Certo la sanità non deve sprecare, deve essere efficiente, ma deve rispondere ai bisogni delle persone, a prescindere dal loro portafoglio. Di tutte le persone, perché come la storia insegna, i sistemi sanitari pubblici e universalisti come sono stati realizzati in Europa a partire dagli anni ’50 sono beni comuni essenziali per nutrire lo sviluppo sociale ed economico delle società. E di questo abbiamo e avremo un grande bisogno.
